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【方剂与医案】和解剂之四逆散

四逆散

胆火上逆(慢性胆囊炎)

王某,女,50岁。1961年5月16日初诊。患胆囊炎,经抗生素治疗好转。但3个月后又复发。右胸胁前后均痛,并向肩臂部放射作痛。恶心,有时呕吐,嗳气,食欲不佳。大便干燥,每日一次,小便正常,睡眠不佳。月经过去提前,现常错后,头有时发晕。脉右寸弦,尺弱,关滑,左寸尺沉细,左关弦大有力,舌正微有黄苔。属胆火上逆,影响胃气,治宜清胆和胃降逆。处方:竹柴胡钱半,白芍二钱,炒枳实钱半,炙甘草一钱,吴茱萸五分,桂枝一钱(去皮),当归钱半,川芎一钱,香木瓜钱半。3剂。5月20日二诊:服药后自觉好转,两侧胸肋稍隐痛,右季肋下疼,仍向右肩背放射,纳食欠佳,睡眠仍不好,大、小便已正常,有时口苦。脉沉濡,关弦数,舌质红,苔黄腻。仍宜疏肝降逆,原方加黄连一钱。3剂。5月23日三诊:药后胸胁疼减轻,睡眠及食欲仍不佳,耳鸣,右上肢麻,二便调,脉略缓和,舌质红,黄腻苔见退。宗原方加佛手一钱,生姜三片。5剂。5月30日四诊:服药后右胸胁下痛减,两天未服药又觉疼痛,睡眠好转,头仍昏晕,食欲略增,口苦,右耳鸣,大便略干,小便正常。脉弦缓有力,黄腻苔已减。病势正在好转之中,治宜育阴潜阳,改药末缓治之。处方:炙甘草二两,白芍二两,大枣一两,小麦三两,龟板二两,鳖甲二两,石决明二两,珍珠母三两,白蒺藜二两,石斛一两,炒枳实一两,火麻仁三两,柏子仁三两,肉苁蓉一两。共研为粗末,分成30包,每日一包水煎,加一小汤匙蜂蜜,和匀,两次分服。感冒停服。6月27日五诊:服药后右胁下疼痛减,睡眠好转,食欲增加,口已不腻,右耳尚鸣。检查认为是传导性耳聋。有时右手右面部均有发麻感,二便正常。脉已缓和,舌正微有黄苔。前方去蒺藜,加地骨皮一两,女贞子一两,酸枣仁一两,桑枝三两。共研为粗末,分60包,煎服法同前。按:本例诊断为慢性胆囊炎,中医辨证为胆火上逆,胃气受阻,以致胆胃不和。治法先宜清疏肝胆,和胃降逆,用四逆散、左金丸加味,药后自觉好转。头尚感微晕,右耳鸣,大便略干,口苦,脉弦缓。据临床分析,此乃阴虚阳亢之象,改为育阴潜阳,兼调脾胃,以粗末缓图。(中医研究院.蒲辅周医疗经验,北京:人民卫生出版社,1976)

闭经孙某,女,26岁。2012年2月11日初诊。月经停闭1年,伴小腹胀痛拒按,手足不温,嗳气,胸肋胀满,善太息,大便不爽,1日1次,面色晦暗,舌质紫暗,苔白腻,脉弦。治拟疏肝理气,活血化瘀。方用四逆散加味:柴胡20g,白芍20g,枳壳15g,香附15g,川芎15g,当归15g,五灵脂15g,炒蒲黄15g,丹参15g,牛膝15g,炙甘草10g。日2次,水煎服。服药20剂后仍有腹痛,予前方加延胡索10g,乌药10g,继服20剂后月经来潮,量少,有血块,继续辨证加减巩固治疗3个月后,随诊无明显不适。按:闭经的治疗原则为虚者补而通之,滋养经血之源;实证者泻而通之,疏通冲任经脉。不可不辨虚实,滥用攻破或一味峻补。本案例中患者胸胁胀满不舒,平素抑郁,善太息,易嗳气,大便黏滞不爽,舌质紫暗,脉弦。辨证属气滞血瘀证,治以疏肝理气,活血化瘀,予四逆散加减治疗。方中以四逆散加香附、乌药、延胡索疏肝解郁,行气止痛,气行则血行,使冲任经脉得以疏通。予川芎、当归、五灵脂、炒蒲黄、丹参活血化瘀痛经。予牛膝补肝肾,引血下行。因肝郁气结而不达,气机不畅则血瘀,瘀阻冲任胞脉,经血不得下行而致,故治疗当重用四逆散疏肝理气行血,使肝气调达,冲任经脉得以疏通,经水自行。[徐婷,李贺薇.谢晶日教授妙用四逆散经验举隅.光明中医,2014,29(5):937-938]

胃脘胀痛

王某,女,57岁。2007年11月29日初诊。主述:胃脘胀痛1个月余。患者1个月来胃脘憋胀疼痛,伴胁肋窜胀不舒,每于情志不舒时加重。喜长太息,纳谷不馨,时有泛酸,倦怠畏寒,小腹时冷,大便不畅,舌质暗红,苔薄微黄腻欠津,脉寸关濡弱。中医辨证:肝郁脾虚,肝胃瘀热。治法:疏肝扶脾,清热散瘀,制酸和胃。处方:柴胡9g,杭白芍12g,炒枳实9g,炙甘草5g,潞党参9g,黄连6g,吴茱萸3g,紫丹参10g,百合10g,煅瓦楞10g,橘皮9g。服7剂后诸症明显减轻,大便通畅成形。后继服7剂,症状完全消失。按:本例抓住脘胁胀痛、倦怠纳少、胃中泛酸、舌质暗红等主症,其伴随的畏寒、小腹时冷或与肝脾郁滞有关,暂予忽略。辨本证病机为肝郁脾弱,胃热瘀滞,并拟疏肝健脾,清胃散瘀之法为治。方用四逆散加陈皮疏肝畅脾,左金丸清肝降胃,更加党参、百合健脾安中,丹参活血散瘀,煅瓦楞制酸止痛。方药配伍思路清晰严谨,故投药7剂即获良效。[孟宪慧,薛珂.谢鸣临床运用四逆散经验.辽宁中医杂志,2009,36(3):462-463]

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